چالش شفافیت، داده‌محوری و تحول دیجیتال در بیمه درمان؛ از استانداردسازی تا بازتعریف نقش بیمه‌گر

به گزارش فراسو به نقل از روابط‌عمومی و امور بین‌الملل پژوهشکده بیمه، در سی‌امین نشست اتاق فکر صنعت بیمه جمعی از مدیران، پژوهشگران و کارشناسان این صنعت ضمن بررسی وضعیت بیمه درمان در کشور، بر ضرورت داده‌محوری، توسعه زیرساخت‌های دیجیتال، اصلاح نظام تعرفه‌گذاری و بازتعریف نقش بیمه‌گر در نظام سلامت تأکید کردند.
 در این نشست همچنین چالش‌های اجرایی آیین‌نامه‌ها، ضعف در یکپارچگی اطلاعات، مشکلات پاسخگویی و آثار شرایط اقتصادی بر پایداری بیمه درمان مورد بحث قرار گرفت.

بیمه درمان؛ پرچالش‌ترین رشته صنعت بیمه
در آغاز نشست، فراز رنجپور، پژوهشگر و مدرس صنعت بیمه با اشاره به جایگاه بیمه درمان در صنعت بیمه کشور اظهار کرد: بیمه درمان در سال‌های اخیر به یکی از اصلی‌ترین و در عین حال پیچیده‌ترین رشته‌های بیمه‌ای تبدیل شده است؛ به‌گونه‌ای که بیشترین تعداد پرونده‌های خسارتی، تراکنش‌ها و همچنین شکایات در این حوزه ثبت می‌شود.
وی گفت: اگرچه بیمه درمان بیشترین سهم عملیات بیمه‌ای را دارد، اما از نظر ارزیابی خسارت نیز پیچیده‌ترین بخش محسوب می‌شود و همین موضوع ضرورت بازنگری در ساختارها را دوچندان می‌کند.
رنجپور تأکید کرد: بدون داده‌های کمی و دقیق، بسیاری از تحلیل‌ها در صنعت بیمه در سطح کیفی باقی مانده و اثرگذاری محدودی بر تصمیم‌گیری‌های مدیریتی دارند.

استانداردسازی؛ از دستورالعمل تا واقعیت اجرا
در ادامه نشست، سید محمدتقی فضل هاشمی، دبیر کارگروه درمان سندیکای بیمه‌گران ایران با اشاره به ضرورت استانداردسازی در بیمه درمان اظهار کرد: استانداردسازی به معنای یکسان‌سازی کامل شرکت‌های بیمه نیست، بلکه هدف اصلی آن ایجاد اطمینان برای بیمه‌گذار در دریافت خدمات است.
وی افزود: بیمه‌شده باید بتواند بدون پیچیدگی‌های اداری، معرفی‌نامه دریافت کند، به‌صورت آنلاین پذیرش شود و خسارت خود را در کوتاه‌ترین زمان ممکن دریافت کند.
فضل هاشمی با بیان اینکه تحول دیجیتال در صنعت بیمه هنوز به‌طور کامل محقق نشده است، گفت: زیرساخت‌های الکترونیکی در بسیاری از شرکت‌ها ناقص است و همین موضوع مانع تحقق کامل استانداردها شده است.
وی همچنین به نقش تعرفه‌ها اشاره کرد و گفت: اصلاح تعرفه‌ها باید با نگاه جامع و متناسب با شرایط اقتصادی و توان مالی بیمه‌گذاران انجام شود.

چالش زیرساخت‌ها و نقش داده در بیمه درمان
عبدالله آستین، مشاور معاون توسعه و نوآوری بیمه مرکزی در این نشست با اشاره به اقدامات بیمه مرکزی گفت: جمع‌آوری و تحلیل داده‌های خسارتی در سطح گسترده در حال انجام است و این اقدام به بهبود مدیریت ریسک در بیمه درمان کمک کرده است.
وی افزود: استفاده از پایگاه‌های داده و ابزارهای فناورانه برای رصد، تحلیل و نظارت بر عملکرد شرکت‌های بیمه یک ضرورت جدی است.
آستین مهم‌ترین چالش این حوزه را نبود هماهنگی کامل میان بیمه مرکزی، وزارت بهداشت و سایر نهادهای مرتبط دانست و بر تقویت تعاملات بین‌سازمانی تأکید کرد.

الکترونیکی‌سازی؛ حلقه مفقوده استانداردسازی
سجاد رامندی، پژوهشگر و مدرس اقتصاد سلامت با تأکید بر نقش فناوری در تحول بیمه درمان اظهار کرد: استانداردسازی بدون الکترونیکی‌سازی خدمات امکان‌پذیر نیست.
وی گفت: بخش عمده خدمات درمانی قابلیت دیجیتالی شدن دارند و اتصال مستقیم شرکت‌های بیمه به مراکز درمانی می‌تواند بسیاری از گلوگاه‌های اطلاعاتی را حذف کند.
رامندی افزود: در بسیاری از کشورها، نظام‌های پرداخت مبتنی بر DRG و مدل‌های گلوبال، موجب شده است هم کنترل هزینه‌ها بهتر انجام شود و هم رقابت در سطح کیفیت خدمات شکل بگیرد، نه صرفاً قیمت.
وی همچنین تأکید کرد: نقش بیمه‌گر در تنظیم‌گری نظام سلامت در ایران هنوز به‌طور کامل تعریف نشده است.

پاسخگویی و رضایت بیمه‌شدگان؛ فراتر از شکایت
در ادامه نشست، عبدالله آستین با اشاره به موضوع پاسخگویی اظهار کرد: افزایش کیفیت پاسخگویی و دسترسی به اطلاعات می‌تواند نقش مهمی در افزایش رضایت بیمه‌شدگان داشته باشد.
وی افزود: بخشی از نارضایتی‌ها ناشی از شرایط اقتصادی و کاهش توان پرداخت بیمه‌گذاران است که بر کل زنجیره خدمات اثر می‌گذارد.

رضایت بیمه‌شده؛ نیاز به راهنمایی و مشاوره
سجاد رامندی در بخش دیگری از نشست با اشاره به مفهوم رضایت بیمه‌شده گفت: صرف پاسخگویی کافی نیست و باید بیمه‌شده پیش از مراجعه به مراکز درمانی، راهنمایی و مشاوره دقیق دریافت کند.
وی افزود: ارائه بسته‌های اطلاعاتی درباره مراکز درمانی طرف قرارداد می‌تواند از بسیاری از مشکلات جلوگیری کند.
رامندی همچنین پیشنهاد داد: برای برخی بیماری‌های پرهزینه مانند سرطان، بسته‌های حمایتی ویژه طراحی شود.

نقش داده‌های درمانی در کاهش هزینه‌های غیرضروری
فضل هاشمی با اشاره به هزینه‌های غیرضروری در نظام درمان گفت: بخشی از خسارت‌ها ناشی از خدماتی است که خارج از نیاز واقعی بیمار انجام می‌شود.
وی افزود: استفاده از کمیته‌های نظارتی سندیکا و توسعه ابزارهای داده‌محور مانند سیستم‌های «پرچم قرمز» می‌تواند در شناسایی تخلفات مؤثر باشد.
وی تأکید کرد: نظارت سنتی دیگر پاسخگوی حجم پرونده‌های بیمه درمان نیست و باید از فناوری‌هایی مانند هوش مصنوعی استفاده شود.

نقش رقابت و ساختار شرکت‌های بیمه
در ادامه نشست، فضل هاشمی با اشاره به ساختار صنعت بیمه گفت: همکاری انحصاری با یک پیمانکار یا شرکت فناوری اطلاعات می‌تواند مانع توسعه شود.
وی افزود: رقابت میان پیمانکاران و شرکت‌های ارائه‌دهنده خدمات فناوری، موجب افزایش کیفیت و سرعت توسعه خدمات می‌شود.

ضرورت حرکت به سمت داده‌محوری
در بخش پایانی نشست، فراز رنجپور با تأکید بر اهمیت پژوهش و داده‌محوری اظهار کرد: بدون داده‌های کمی و تحلیل‌های عددی، تصمیم‌گیری در صنعت بیمه ناقص خواهد بود.
وی افزود: پژوهشکده بیمه از طرح‌های پژوهشی و مقالات مرتبط با بیمه درمان، افزایش تعرفه‌ها و اصلاح ساختارها حمایت می‌کند و پژوهشگران می‌توانند آثار خود را برای انتشار در نشریات تخصصی ارسال کنند.
رنجپور در پایان گفت: هدف اصلی این نشست‌ها ایجاد جریان فکری و تولید دانش کاربردی برای ارتقای صنعت بیمه است.