فراسو خبر پایگاه خبری تحلیلی فراسو خبر 
معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت گفت: بیمه نه می‌تواند منابع ورودی را اصلاح کند و نه می‌تواند نظام ارائه خدمات سلامت را تغییر بدهد و نه می‌تواند نظام پرداخت را تعریف کند و در نتیجه انتظاراتی که از بیمه‌های پایه درمانی در کشور ما وجود دارد، باید متناسب با قوانین و اختیارات تعریف شود.
به گزارش فراسو، مهدی رضایی درباره مشکلات منابع و مصارف در بیمه‌های پایه درمانی افزود: بیمه‌ها منابع ورودی و هزینه‌های خروجی مشخصی دارند و در نتیجه تعهدات بیمه نیز باید متناسب با منابع باشد و مهم‌ترین مشکل این است که حق بیمه را بر مبنای حقوق و دستمزد تعیین می‌کنند و ورودی منابع به این شکل تعریف شده که درصدی از حقوق و دریافتی افراد به عنوان حق بیمه تعیین می‌شود. از سوی دیگر قسمت عمده بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت مشمول بیمه رایگان هستند و حق بیمه این افراد توسط دولت باید پرداخت شود که مبنای آن نیز حداقل حقوق است؛ آن هم به طور کامل محاسبه و تخصیص داده نمی‌شود.
وی ادامه داد: همان طور که بین درآمد اقشار مختلف جامعه، شکاف وجود دارد، چنین مشکلی در سازمان‌های بیمه گر پایه نیز مشاهده می‌شود. به طور مثال در حال حاضر ۷ درصد حقوق، مبنای حق بیمه در کشور است و همین میزان در کشور آلمان ۱۵ درصد از حقوق محسوب می‌شود
رضایی اظهار کرد: سازمان‌های بیمه گر پایه بایستی بتوانند منابع ورودی خود را با توجه به تعهدات مورد انتظار و مصوبات و بسته‌های خدمتی، پیش بینی و تامین کنند. هرچقدر تعهدات و انتظارات از سازمان‌های بیمه گر پایه افزایش پیدا می‌کند، اگر بیش از منابع باشد، تاخیر در پرداختی و ناترازی شکل می‌گیرد. بنابراین باید توجه شود که انتظارات از بیمه‌های پایه درمانی نباید یک سویه باشد و تراز منابع بیمه‌ای را باید در نظر بگیریم.
بیمه‌ها نقشی در حذف ارز ترجیحی دارو و تجهیزات پزشکی ندارند
معاون سازمان بیمه سلامت در پاسخ به این سوال ایران پزشک که آیا از بیمه‌ها درباره حذف ارز ترجیحی برخی تجهیزات و ملزومات پزشکی نظرخواهی شده نیز بیان کرد: سازمان‌های بیمه گر پایه در حذف ارز ترجیحی برخی تجهیزات و ملزومات پزشکی و حتی دارو نیز هیچ نقشی نداشتند و نظر سازمان‌های بیمه گر پایه پرسیده نشد؛ طرح دارویار با همه فراز و نشیب اجرا شد، اما در حوزه تجهیزات پزشکی اصرار داشتیم و پیشنهاد کردیم که همزمان با حذف ارز ترجیحی تجهیزات پزشکی، منابع آن تامین شده و در اختیار سازمان‌های بیمه گر پایه قرار داده شود. به هر حال درباره حذف ارز ترجیحی در مورد تجهیزات و ملزومات پزشکی با سازمان‌های بیمه گر پایه مشورتی انجام نشده است.
تجمیع سازمان‌های بیمه گر فعلا دغدغه نظام سلامت نیست
وی در پاسخ به سوالی درباره تجمیع بیمه‌ها نیز اظهار کرد: تجمیع بیمه‌های پایه درمانی در حال حاضر جزو دغدغه‌های نظام سلامت محسوب نمی‌شود، اما در قوانین بالا دستی ذکر شده که تجمیع منابع عمومی در بیمه‌ها انجام شود، یعنی منابع لازم برای هزینه‌های نظام سلامت در اختیار بیمه‌ها قرار بگیرد، اما اکنون حداکثر ۴۰ درصد منابع برای پرداخت هزینه‌ها در اختیار بیمه‌ها قرار داده می‌شود.
رضایی افزود: اگر منابع عمومی که وارد حوزه سلامت می‌شود از طریق بیمه‌ها به صورت یکپارچه هزینه شود، اثربخشی بیشتری خواهد داشت.
بیمه‌ها برای کاهش هزینه‌ها چه می‌کنند؟
معاون بیمه و خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران درباره کاهش هزینه‌ها در بیمه‌های پایه درمانی به ایران پزشک گفت: هزینه بالاسری در ارائه خدمات سلامت حدود ۳.۵ درصد است و در هیچ کشوری این میزان غیر معقول محسوب نمی‌شود؛ این هزینه بالاسری در آمریکا به بیش از ۴۰ درصد می‌رسد. عمده اعتباراتی که از محل حق بیمه‌ها ابلاغ می‌شود، به طور مستقیم به ارائه خدمت منجر خواهد شد.
وی ادامه داد: یکی از مشکلات اصلی این است که الگو و نظام ارائه خدمت مشخصی در نظام سلامت وجود ندارد؛ یکی از تقاضاها این است که دولت چهاردهم به این موضوع توجه کند که نظام ارائه خدمت در کشور چگونه باید باشد. بر اساس تجربه‌های جهانی، مراقبت جامع و کامل و یکپارچه مطلوب است که در کشور ما به پزشکی خانواده تفسیر شده، اما در واقع پزشکی خانواده فقط جزیی از نظام جامع مراقبتی خواهد بود.
رضایی افزود: اگر مشکل نظام ارائه خدمات سلامت از طرف تولیت سلامت حل نشود، امکان مداخله یا کارامدی بیمه‌ها حداقلی خواهد بود، زیرا بیمه‌ها نمی‌توانند راهنماهای بالینی تدوین کنند و قانون هم این اجازه را نمی‌دهد.
نظام پرداخت اصلاح شود
معاون سازمان بیمه سلامت ایران گفت: دیدگاه بیمه‌های پایه درمانی این است که نظام پرداخت در گام اول گلوبال انجام شود؛ گلوبال یک مرحله قبل از روش‌هایی مثل دی آر جی است. با این روش موافقیم، اما نگرانی از طرف ارائه دهنده خدمات سلامت وجود دارد و می‌گویند قیمت‌ها به روز رسانی نمی‌شود و در واقع به قیمت واقعی نمی‌رسد و ارائه دهنده خدمات سلامت، ضرر خواهد کرد.
وی ادامه داد: هزینه‌های سلامت در سایر کشورها نیز هر سال رشد می‌کند و حتی خارج از بحث تورم است. برای تعیین تعرفه‌های پزشکی سال ۱۴۰۴ جلسه‌هایی برگزار شده و واقف هستیم که قیمت واقعی ارائه خدمت، این چیزی نیست که در تعرفه‌ها قید می‌شود. اگر انتظار این است که قیمت واقعی خدمات در نظر گرفته شود، منابع ورودی بیمه‌ها نیز باید واقعی باشد. اگر این دو با هم در نظر گرفته شود، می‌تواند کمک کننده باشد.
چرا پوشش خدمات بیمه‌ها بر اساس تعرفه خصوصی انجام نمی‌شود؟
رضایی در پاسخ به این سوال که چرا پوشش خدمات سلامت بر اساس تعرفه دولتی انجام می‌شود نیز به ایران پزشک گفت: عدم پذیرش پرداخت هزینه‌ها بر اساس تعرفه بخش خصوصی نیز به موضوع ناترازی منابع بر می‌گردد؛ از طرفی نمی‌توان خدمات سلامت را در عرصه‌های مختلف دولتی، عمومی، خیریه و خصوصی ارائه کنیم و پوشش فقط بر مبنای تعرفه دولتی باشد. این ایراد و اشکال وجود دارد و گام‌هایی در این زمینه برداشتیم که به سمت اصلاح برویم. ولی تامین کنندگان منابع فکر می‌کنند در تامین منابع دچار مشکل خواهند شد.
وی بیان کرد: در وزارت بهداشت نیز تاکنون به این سمت رغبتی دیده نشده؛ زیرا گفته می‌شود امکاناتی در بخش دولتی فراهم شده که امکان خدمت رسانی وجود دارد و انتقال خدمات به سایر بخش‌ها توسط تولیت سلامت پذیرفته نشده است. در دو سال اخیر، دو پیشنهاد توسط سازمان بیمه سلامت ایران برای عمق بخشی به خدمات ارائه شده است؛ یک راه این بوده که قیمت ویزیت واقعی شود و همچنین بقیه خدمات در بخش‌های غیردولتی را به صورت آزمایشی در برخی استان‌ها مانند سیستان و بلوچستان، تحت پوشش بیمه قرار بگیرد و خرید خدمت انجام شود؛ اما با این طرح در شورای عالی بیمه سلامت موافقت نشد./ایران پزشک