فراسو خبر پایگاه خبری تحلیلی فراسو خبر 
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: یکی از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت برای سال آینده، اجرای برنامه پیشگیری نخستین است که به هزار روز اول زندگی هر فرد مربوط می‌شود و برنامه جامعی برای آن نوشته شده و به صورت آزمایشی از ماه پیش در کهنوج استان کرمان آغاز شده است.
به گزارش فراسو، محمد مهدی ناصحی در نشست خبری که با حضور خبرنگاران در سازمان بیمه سلامت برگزار شد، افزود: ابعاد علمی این اقدام کاملا شناخته شده و از روز اول که تصمیم به بارداری گرفته می‌شود تا پایان ۲ سالگی برنامه ریزی شده است. برنامه پیشگیری نسختین در سلامت مادر باردار موثر است. دستگاه‌های حمایتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی در کنار این طرح با عنوان پیشگیری نخستین هستند که برای اولین بار در بیمه‌های پایه درمانی اجرا می‌شود. برای زندگی سالم افراد، این طرح موثر خواهد بود.
وی ادامه داد: بیمه سلامت در این زمینه پیشگام است. طرح پیشگیری نخستین با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی انجام می‌شود و سازمان تامین اجتماعی هم برای همکاری اعلام آمادگی کرده است.
بیمه رایگان سلامت برای ۵ دهک جامعه
ناصحی گفت: در سال ۱۴۰۲ توانستیم با همکاری مجلس و دولت، در وزارت بهداشت و بیمه سلامت، اقدام مهمی انجام بدهیم و ۵ دهک از افرادی که تحت پوشش بیمه نبودند را به صورت رایگان بیمه کنیم تا این افراد دغدغه مراجعه به مراکز درمانی نداشته باشند. در سال ۱۴۰۱ فقط سه دهک اول جامعه تحت پوشش بیمه رایگان بودند، اما در سال ۱۴۰۲ به اصرار بیمه سلامت، دو دهک دیگر نیز اضافه شدند. پوشش ما در بیمارستان‌های دولتی بدین ترتیب بیش از ۹۰ درصد هزینه‌ها در بخش بستری و ۷۰ درصد هزینه‌ها در بخش سرپایی پرداخت می‌شود. افتخار می‌کنیم که این خدمت بزرگ را برای مردم کشورمان انجام دادیم.
وی افزود: همچنین تخفیف‌هایی برای حق بیمه سایر دهک‌ها نیز قرار دادیم. برای دهک ششم ۲۰ درصد، برای دهک هفتم ۳۰ درصد و برای دهک هشتم ۴۰ درصد و برای دهم نهم نیز ۵۰ درصد حق بیمه را می‌پردازند و بقیه را دولت پرداخت می‌کند. این اقدامات گام مهمی است تا بتوانیم بیمه درمانی مناسبی را در اختیار جامعه قرار بدهیم. سازمان بیمه سلامت به دنبال سودآوری نیست و به عنوان یک نهاد تامین کننده دولتی به دنبال این است که مردم از لحاظ مالی و به خصوص هزینه‌های کمرشکن سلامت دچار مشکل نشوند و به دنبال این هستیم که بیشترین خدمات را به مردم ارائه بدهیم.
بیش از ۲ میلیون بیمار خاص و صعب العلاج تحت پوشش بیمه سلامت هستند
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: صندوق بیماران خاص و صعب العلاج نیز به صورت کامل مستقر شده و بسته‌ها کامل شده و ابلاغیه‌هایی از طرف معاونت درمان صادر می‌شود که بیماری‌های جدیدی تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد. در سال جاری، بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی نیز که بیماری‌های خاص و صعب العلاج داشتند در صندوق بیماران خاص و صعب العلاج بیمه سلامت تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و در حال حاضر بیش از ۲ میلیون نفر از بیماران خاص و صعب العلاج تحت پوشش این صندوق هستند و خدمات را دریافت می‌کنند. بسیاری از داروها و بیماری‌ها تحت پوشش ۹۰ درصد است. یبماری‌هایی که طبق پروتکل‌ها و راهنماهای بالینی ابلاغ شده در سامانه‌ها ثبت شده‌اند. برخی داروها که هنوز وارد فهرست دارویی کشور نشده یا هنوز در نظام تخصصی کشور مورد تایید قرار نگرفته، ممکن است هزینه بالایی داشته باشند که تحت پوشش این صندوق نیستند.
بیمه سلامت، سازمان بهره ور در سال ۱۴۰۱
ناصحی گفت: بیمه سلامت در سال ۱۴۰۱ به عنوان سازمان بهره ور شناخته شده و سازمانی که صد درصد امتیازات شاخص‌های بهره وری را کسب کرده است. این سازمان بین کل سازمان‌های دولتی به عنوان سازمان بهره ور شناخته شد و در جشنواره شهید رجایی، رتبه یک را کسب کرد. در فناوری اطلاعات نیز از بین کل دستگاه‌ها در سال ۱۴۰۱، رتبه ما هشتم بوده است. در سال ۱۴۰۲ نیز رتبه ما بهتر بود که در سال آینده گزارش آن ارائه می‌شود.
در حوزه ناباروری بیش از اعتبار لازم هزینه شد
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت بیان کرد: خدماتی در حوزه ناباروری ارائه شده که حتی از اعتبارات تخصیص یافته نیز بیشتر هزینه شده است. مادران باردار و کودکان آنها تا پنج سالگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و افرادی که معرفی شده‌اند نیز به راحتی بیمه می‌شوند.
وضعیت بیمه اتباع
ناصحی گفت: در زمینه بیمه اتباع نیز با همکاری کمیساریای عالی سازمان ملل متحد، بیمه این افراد انجام می‌شود. هرچند درخواست ما این است که کمک بیشتری کنند. با همکاری کمیساریای عالی سازمان ملل متحد، حدود ۱۲ هزار نفر به صورت خویش فرما بیمه اتباع شده‌اند. هفته گذشته با سازمان ملی مهاجرت نیز تفاهم نامه‌ای امضا شده که بدین ترتیب افرادی که وارد کشور می‌شوند یا می‌خواهند اقامت خود را در کشور تمدید کنند، باید تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند. خود فرد یا گروه‌های خیرین یا کمیساریای عالی سازمان ملل متحد باید هزینه بیمه شدن این افراد را تامین کنند تا این افراد هم دسترسی بیشتری به خدمات داشته باشند.
وی ادامه داد: در سال ۱۴۰۳ برنامه‌ای داریم که بیمه اتباع را ساماندهی کنیم که اگر این قدم برداشته شود، قدم مهمی برای تامین منابع مالی برای بیمه اتباع است.
احتمال افزایش بودجه ۳۰ تا ۴۰ درصدی برای سال ۱۴۰۳
ناصحی درباره بودجه سازمان بیمه سلامت برای سال ۱۴۰۳ نیز گفت: هنوز جزییات جداول بودجه سال ۱۴۰۳ اعلام نشده، اما احتمالا حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد افزایش بودجه خواهیم داشت که حدود ۵۳ هزار میلیارد تومان بودجه اصلی خواهد بود و در کنار آن طرح دارویار و پزشکی خانواده نیز وجود دارد و شاید این رقم تا حدود ۶۰ هزار میلیارد تومان برسد.
وی ادامه داد: در سال ۱۴۰۲ بخش عمده بودجه را توانستیم دریافت کنیم و اگر بتوانیم در روزهای جاری هم اعتبار را بگیریم احتمالا حدود ۹۶ درصد از اعتبار محقق شده است.
عمده هزینه‌های کمرشکن سلامت در حوزه سرپایی است
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره هزینه‌های کمرشکن سلامت نیز بیان کرد: درباره هزینه‌های کمرشکن سلامت با توجه به مشکلات اقتصادی، عمده این هزینه‌ها در حوزه سرپایی است. طبق قانون، بیمه سلامت می‌تواند تعرفه‌های بخش دولتی را در بخش خصوصی پوشش بدهد. بسیاری از خدمات مردم در حوزه سرپایی بخش خصوصی انجام می‌شود که این‌جا سهم پرداختی بیمه‌ها بسیاری پایین است و در نتیجه سهم پرداخت از جیب مردم را زیاد می‌کند. این‌که پرداخت از جیب بیشتر شده، واقعیت است و بخشی که در اختیار ماست فقط ۲۵ درصد هزینه است.
بیمه‌ها فقط مجری راهنمای بالینی هستند
وی درباره راهنماهای بالینی نیز اظهار کرد: بیمه‌ها در زمینه راهنماهای بالینی، فقط مجری هستند. آن ۶۰۰ راهنمای بالینی که تاکنون ابلاغ شده، در سامانه‌های بیمه وجود دارد و اعمال می‌شود. اگر پزشک بر خلاف راهنمای بالینی عمل کند، وظیفه برخورد با معاونت درمان و سازمان نظام پزشکی است. بیمه‌ها تاکنون نقشی در تدوین راهنماهای بالینی نداشتند و باید راهنماهای بالینی به بیمه‌ها جهت اجرا، ابلاغ شوند.
اعتباری برای شیرخشک به بیمه سلامت پرداخت نشد
ناصحی در پاسخ به سوال خبرنگار ایران پزشک درباره نقش بیمه سلامت در مورد شیرخشک گفت: با توجه به تصمیم دولت برای ساماندهی شیرخشک و مصارف بالای آن نسبت به جمعیت شیرخوار، ارز شیرخشک ساماندهی و قرار شد مابه التفاوت آن پرداخت شود. با توجه به توان سامانه‌های بیمه سلامت و تعامل با سازمان تامین اجتماعی، این موضوع به بیمه سلامت سپرده شد که دریافت شیرخشک از داروخانه‌ها با سامانه‌های بیمه سلامت انجام شود، نه این‌که اعتباری به سازمان بیمه سلامت بدهند یا ما متولی شیرخشک شویم. فقط از سامانه بیمه سلامت و با توجه به استانداردهای سازمان غذا و دارو در این زمینه استفاده می‌شود، هرچند سامانه تی تک سازمان غذا و دارو هم در کنار این موضوع بود که اگر داروخانه‌ای به سامانه بیمه سلامت متصل نبود، می‌تواند در سامانه تی تک ثبت کند.
وی ادامه داد: به صورت ماهانه، گزارش این کار را به سازمان هدفمندی ارسال می‌کنیم که اعتبار در اختیار این سازمان است و آنها پرداخت می‌کنند. پنجشنبه گذشته، آمار دو ماه ارسال شده که سازمان هدفمندی، مابه التفاوت را به داروخانه‌ها پرداخت می‌کند.
خرید راهبردی تجهیزات پزشکی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوال دیگر خبرنگار ایران پزشک درباره خرید راهبردی تجهیزات پزشکی گفت: در زمینه خرید راهبردی تجهیزات پزشکی به مراحلی نیاز داشتیم از جمله اخذ مجوزهای لازم از سازمان غذا و دارو و وزارت صمت که اقدامات لازم در این زمینه توسط شرکت مدیریت سرمایه بیمه سلامت ایرانیان انجام شده است. قبلا دو وسیله در زمینه دیالیز توسط سازمان بیمه سلامت خرید راهبردی انجام می‌شود. سازمان آمادگی دارد که به بدون سوگیری نسبت به شرکت خاص، بهترین شرایط را برای خرید تجهیزات پزشکی انجام بدهد. مسیر در این زمینه هموار شده تا کم کم بتوانیم وسایل تایید شده را با قیمت کمتر در اختیار بیمه شدگان خودمان و مراکز قرار بدهیم.
رشد تعرفه باید منطقی باشد
ناصحی بیان کرد: تعرفه‌ها برای چند سال رشد مناسبی نداشته است و باید کم کم برطرف شود تا موسسه‌های دولتی و خصوصی شرایط بهتری پیدا کنند. بیمارستان‌های دولتی مشکلات جدی دارند. رشد تعرفه باید منطقی باشد. با توجه به مصوبات شورای عالی بیمه سلامت، ما با رشد ۴۶ درصد موافقت کردیم. این موضوع در سازمان برنامه و بودجه در حال بررسی است. بر اساس آخرین صحبت‌ها هم نگاه مثبت است که تا حد امکان این مشکل رفع شود و جامعه پزشکی و موسسه‌ها بتوانند اقدامات خود را به نحو مطلوب انجام بدهند.
فروش آنلاین دارو به بیمه سلامت ارتباطی ندارد
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره فروش آنلاین دارو نیز اظهار کرد: فروش آنلاین دارو ارتباطی به سازمان بیمه سلامت ندارد. این‌که سیاست کشور در این زمینه به چه صورت است باید توسط سیاست گذاران رسمی حوزه دارو گرفته شود. هرچند تعداد داروخانه‌ها حداقل سه برابر شده و شاید دسترسی‌ها به داروخانه به مراتب راحت‌تر شده باشد. ولی شاید روش فروش آنلاین دارو برای برخی داروهای خاص، مناسب باشد.
استفاده از هوش مصنوعی در حوزه نظارت
وی بیان کرد: حداقل یک سال و نیم است که وارد استفاده از هوش مصنوعی شدیم و از حوزه نظارتی نیز وارد شدیم و امیدواریم نتایج خوبی بگیریم. اگر این حوزه نتیجه بدهد، در زمینه نظارت می‌توانیم نتایج خوبی بگیریم که در این زمینه از شرکت‌های دانش بنیان نیز استفاده می‌شود.