فراسو خبر پایگاه خبری تحلیلی فراسو خبر 
بیمه ازکارافتادگی چیست؟ شامل چه کسانی می‌شود؟ چه بیماری هایی شامل از کار افتادگی می‌شود و برای اثبات آن به چه مدارکی نیاز داریم؟ زمانی‌که فرد بیمه شده در محیط کار یا خارج از آن بر اثر سانحه یا بیماری، توانایی کار نداشته باشد، از کار افتادگی بیمه تامین اجتماعی به او تعلق می‌گیرد.
لیست بیماری‌هایی که شامل ازکارافتادگی می‌شوند
همانطور که شرکت‌های بیمه‌گر برای افرادی که شغل خود را از دست می‌دهند، بیمه بیکاری را فراهم کرده است، برای افرادی که دچار آسیب شده و توانایی کار ندارند نیز بیمه ازکارافتادگی وجود دارد. برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شده، کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل شده و ازکارافتادگی متقاضی بررسی می‌شود. در ادامه جدول از کار افتادگی تامین اجتماعی و بیماری‌هایی که شامل می‌شود آورده شده است.
| جدول از کار افتادگی تامین اجتماعی | |
| بیماریهای داخلی اعصاب | منو پلژی، منو پاریزی، فلج عصب، مشکلات ناحیه فمورال و سیاتیک، پاراپارزی، همی پارزی، پارکینسون، آلزایمر و دمانس، توده های ضعیف و قوی، پلی نوروپاتی، تشنج و تومورهای خوش خیم نخاع |
| بیماریهای جراحی اعصاب | دیسک‌های کمر، تنگی کانال نخاع، دفورمیتی و بی ثباتی ستون فقرات، کیفوز، شکستگی ستون فقرات، سندروم دم اسبی و هیدروسفالی |
| بیماریهای چشم | کاهش بینایی با درصد های مختلف، بیماری آرپی، تخلیه چشم، گلوکوم، آتروفی عصب اپتیک، پنوماتیک و آسیب قرنیه |
| بیماریهای قلبی | سکته قلبی بیماریهای مربوط به عروق کرونر، تعویض دریچه‌های قلب، عملکرد غیرطبیعی و اختلال قلب، آمبولی قلبی و آریتمی‌های مختلف |
| بیماریهای ارتوپدی | قطع انگشتان قطعی دست از مفصل مچ و یا از مفصل بازو و قطعی پا از مفصل مچ، انگشتان و از مفصل زانو، آرتروز و تعویض مفصل هیپ محدودیت حرکتی زانو و محدودیت حرکتی مفصل های مختلف و شکستگی لگن و آن کلیوز و یا فیوژن قسمت های مختلف استخوانی |
| بیماریهای پوست | آرتریت روماتوئید، اسکلرودرمی، سندروم شوگرن، لوپوس، واسکولیت، پسوریازیس، سندرم‌های التهابی |
| بیماریهای خونی | هموفیلی، تالاسمی، کم خونی های مختلف، پیوندهای استخوان چه موفقیت آمیز باشد و چه موفقیت آمیز نباشد و مشکلات گلبول های قرمز و گلبول های سفید |
| بیماریهای کلیوی | پارانشیم کلیوی، مشکلات ناشی از از دیالیز، اکستروفی مثانه، بی اختیاری کامل ادرار |
| بیماریهای عفونی | جذام، سل و سندروم نقص ایمنی اکتسابی |
| بیماریهای داخلی | واریس مری، آشالازی، کولیت اولسروز شدید، بیماری‌هایی که به‌علت آن باید پیوند کبد انجام داد و همچنین پیوند کبد به‌تنهایی |
| بیماریهای روانپزشکی یا اعصاب و روان | اختلال دوقطبی، افسردگی شدید و حاد با داشتن بستری بیمارستانی، اسکیزوفرنی، اختلال شخصیت، پی تی اس دی، عقب ماندگی ذهنی، اوتیسم و اختلالات ذهنی کودکی یا پی دی دی |
| بیماریهای گوش و حلق و بینی | کاهش شنوایی دو طرفه و کرولالی توامان و غیر قابل اصلاح |
| بیماریهای آنکولوژی | انواع سرطان‌ها که منتهی به متاستاز به سایر قسمت‌‌های بدن شده باشد، لوسمی، CML و بدخیمی‌های دستگاه ادراری |
لازم به ذکر است، ابتلا به هر یک از بیماریهای عنوان شده کافی نیست و بیمار باید رای کمیسیون پزشک را دریافت کند. علاوه‌بر این موارد، باتوجه‌به شرایط فرد بیمه شده، گاهی بیماری‌هایی خارج از لیست نیز تایید می‌شوند. برای مثال ممکن است برخی بیماریهای موجود در لیست بیماری های خاص تامین اجتماعی که در جدول بالا عنوان نشده نیز مشمول دریافت ازکارافتادگی شود.
شرایط ازکارافتادگی؛ چه‌کسانی مشمول این قانون می‌شوند؟
در ماده ۲ قانون بیمه تامین اجتماعی، ازکارافتادگان به دودسته ازکارافتادگان جزئی و کلی تقسیم‌بندی شده‌اند. ازکارافتادگی کلی یا جزئی به‌طورکلی به معنای کاهش قدرت کار فرد و عدم توانایی در کسب درآمد سابق خود است. طبق ماده ۷۰ قانون تامین اجتماعی، مرجع تشخیص از کارافتادگی کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون می‌باشد.
ماده ۷۰ دراین‌خصوص بیان می‌کند: «بیمه‌شدگانی که طبق نظر پزشک معالج، غیرقابلعلاج تشخیص داده می‌شوند؛ پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال، چنانچه طبق نظر کمیسیون‌های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را کلاً یا بعضاً ازدست‌داده باشند؛ به ترتیب زیر با آن‌ها رفتار خواهد شد:
«الف- هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد از کارافتاده کلی شناخته می‌شود
ب- چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سی و سه تا شصت و شش درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد از کارافتاده جزئی شناخته می‌شود
ج- اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تا سی و سه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.»
در ماده ۹۱ قانون نیز بیان شده:«برای تعیین میزان از کارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آن‌ها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رای بر اساس جدول و لیست میزان از کارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد این سازمان و سازمان تامین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی می رسد.»
یکی از معضلات و نگرانی‌های افراد ازکارافتاده، هزینه درمان است. استفاده از انواع بیمه تکمیلی، با کاهش هزینه‌های درمان استرس فرد ازکارافتاده را کاهش می‌دهد.
مدارک لازم؛ معرفی همه مدارک برای اثبات ازکارافتادگی
همانطور که در زمان دریافت هر نوع بیمه مانند بیمه تکمیلی خانواده نیاز به مدارک داریم، یکی از مهم‌ترین قسمت‌ها در دریافت ازکارافتادگی نیز مدارک ارائه شده است. مدارک باید بیماری فرد را اثبات کرد. در ادامه مدارک ضروری برای درخواست ازکارافتادگی را آورده‌ایم:
- پرونده پزشکی فرد بیمه شده (شامل تمامی مدارک کلینیکی و پاراکلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری)
- گواهی پزشک معالج مبنی بر غیرقابلعلاج بودن بیماری، پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان فرد بیمه شده
- آرا صادره از کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ۹۱ قانون بیمه تامین اجتماعی
- مدارک هویتی متقاضی من جمله شناسنامه، کارت ملی، عکس و…
- مدارک مثبت ثبت نام شخص در بیمه تامین اجتماعی و پرداخت حق بیمه تامین اجتماعی
البته باید توجه داشت این مدارک ممکن است باتوجه‌به بیماری فرد تغییر کند؛ حتی در برخی موارد حضور خود بیمار به عنوان مدرک حساب شده و نیازی به تاییدیه‌های دیگر نیست.
جدول حقوق بر اساس میزان ازکارافتادگی
مانند بیمه تکمیلی انفرادی یا هرنوع بیمه دیگری، پس از پرداخت حق بیمه تامین اجتماعی و تایید از کارافتادگی فرد از سوی کمسیون‌های بدوی و یا تجدیدنظر پزشکی، وی می‌تواند از حقوق و مزایایی که مطابق با قانون، برای انواع ازکارافتادگان تعیین گردیده، بهره‌مند شود. نحوه محاسبه میزان حداقل حقوق از کار افتادگی تامین اجتماعی به شرح زیر است:
| جدول حقوق ازکارافتادگی بیمه تامین اجتماعی | |
| از کارافتادگی کلی | یک سی ام مزد ماهیانه (حقوق) ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه |
| از کارافتادگی جزیی | حاصل ضرب درصد از کارافتادگی در مبلغ مستمری از کارافتادگی کلی استحقاقی |
| غرامت نقص عضو | سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ قانون بیمه تامین اجتماعی ضرب در درصد از کارافتادگی |
نحوه محاسبه میزان حقوق به عواملی مانند میزان سوابق پرداخت بیمه و پایه حقوق اعلام شده در آن سال بستگی دارد. از طرف دیگر برای ازکارافتادگان جراحی تخصصی بیمه تکمیلی گزینه‌ای بسیار عالی برای کاهش هزینه‌ها است. بیمه‌های تکمیلی به وجود آمدند تا با همکاری بیمه‌های پایه بخش قابل‌توجهی از خسارات بیمه‌شدگان را پرداخت کنند. هزینه‌ای که شرکت‌های بیمه تکمیلی به‌عنوان خسارت به بیمه‌گذار پرداخت می‌کنند، باتوجه‌به طرحی که بیمه‌گذار خریداری می‌کند، متفاوت است.
مراحل درخواست ازکارافتادگی؛ چگونه از کار افتادگی بگیریم؟
ابتدا فرد بیمه‌شده باید تحت مداوای پزشک قرار بگیرد و مراحل درمانی او طی شود. برای مثال بیماران سرطانی باید بخشی از درمان خود را طی کرده باشد. از آن‌جایی که هزینه‌های درمان بسیار بالاست، بیمه تکمیلی برای بیماران سرطانی راه حلی برای کم شدن هزینه‌ها است.
سپس با تشخیص پزشک، بیمار به کمیسیون پزشکی ارجاع داده شده و با تکمیل فرم درخواست معرفی به کمیسیون پزشکی و ارائه مدارک خود، باید به یکی از شعب تامین اجتماعی مراجعه کند. شعبه مربوطه، پس از احراز هویت و بررسی وضعیت بیمه‌شده، مانند نوع بیمه، سابقه پرداخت بیمه، سوابق شرکت در کمیسیون‌های پزشکی، پرسش از پزشک مربوطه و مراکز درمانی، بیمار را به کمیسیون مربوطه پزشکی می‌فرستد. بیمه‌شده وظیفه دارد در روز و ساعت تعیین شده در محل کمیسیون حاضر شود.
کمیسیون پزشکی، بیمه‌شده را معاینه کرده و طبق قانون، درصد از کارافتادگی مشخص می‌شود. نتیجه در همان روز به بیمه‌شده ابلاغ شده و چنانچه نسبت به رای صادره معترض باشد، طی مدت یک ماه می‌تواند اعتراض خود را به صورت مکتوب به شعبه تامین اجتماعی مربوطه اعلام کند. اگر آرا کمیسیون پزشکی، برای ادامه درمان صادر شده باشد، قابل اعتراض نخواهد بود. اعتراض بیمه‌شده به همراه مدارک لازم، توسط شعبه تامین اجتماعی، به کمیسیون تجدید نظر ارسال می‌شود. آراء این کمیسیون قطعی است و نمی‌توان به آن اعتراض کرد.
ازکارافتادگی، راه‌حل بیمه برای حمایت کارمندان در برابر اثرات ناشی از پیری و از کارافتادگی
در این مقاله لیست بیماریهای از‌کار افتادگی‌تامین اجتماعی و شرایط و قوانین مربوط به آن را بررسی کردیم. از کارافتادگی زمانی به یک فرد تعلق می‌گیرد که بیمه‌شده بر اثر حادثه یا اتفاق توانایی جسمی یا روحی خود را برای کار از دست بدهد و قادر به کسب درآمد به میزان قبل از حادثه نباشد. تشخیص میزان از کار افتادگی طبق قانون تامین اجتماعی بر عهده کمیسیون‌های پزشکی است. در صورتی که پس از مطالعه مقاله هرگونه سوال یا ابهامی در این مورد داشتید، از قسمت نظرات همین صفحه سوالات خود را از ما بپرسید. کارشناسان ما در کوتاه‌ترین زمان ممکن به شما پاسخ خواهند داد.
منبع: بیمه آسماری