ضرورت تغییر و تعدیل کارمزد نمایندگان و کارگزاران/ بیمه مرکزی و سندیکای بیمه‌گران خدمات درمان تکمیلی را انحصاری کنند

 تغییر رویه دریافت حق بیمه از بیمه‌گذاران، اتفاق نظر بیمه‌گران برای نپرداختن هزینه‌های غیر ضروری و انحصاری شدن خدمات درمان تکمیلی، از جمله پیشنهادهایی است که جلوی افزایش بیش از حد هزینه‌های درمان را می‌گیرد.

به گزارش فراسو به نقل از پایشگر، دکتر سید داود حسینی متخصص پزشکی اجتماعی و کارشناس ارشد بیمه در آخرین بخش گفتگو با خبرنگار ما، راهکارها و پیشنهادهای تخصصی خود را برای کنترل خسارات بیمه‌های درمان اعلام کرد.
وی با اشاره به اینکه معضل بیمه‌های درمان بسیار پیچیده و ناشی از فاکتورهای متعدد است که قطعأ برای مدیریت آن باید ابزار و راهکارهای متعدد بصورت همزمان به کار گرفته شوند و از یک راه حل و رویه واحد نتیجه‌ای حاصل نخواهد شد، تاکید کرد: لازم است حداقل مراتب ذیل بصورت همزمان مورد عنایت و توجه خاص قرار گیرد:

۱- توسعه اکچوئری رشته درمان،عملیاتی شدن آن در شرکت‌های بیمه‌گر و بررسی دقیق ریسک به تفکیک بیمه‌گذار توسط بیمه گران تکمیلی درمان

(متوسط سن گروه- تعداد و درصد بازنشسته در گروه – منطقه جغرافیایی استقرار بیمه شدگان – درصد متقاضیان اخذ پوشش در جمعیت هدف- شغل- ترکیب جنسیتی جمعیت متقاضی – سابقه عملکردی خسارت در قراردادهای درمان قبلی بیمه گذار و ….) و عنایت به آیین نامه ۹۴ شورای عالی بیمه

۲- لزوم بازنگری مجدد آیین نامه ۹۹

شورای عالی بیمه از منظر کنترل ریسک و خسارت – تعهدات_ حداقل درصد متقاضی در جمعیت‌های مختلف- فرانشیز-الزام و تعریف فرایند بازیافت سهم بیمه پایه و محدود کردن قراردادهای با تعهدات بدون سقف و احیانأ بررسی تعرفه ای شدن بیمه های درمان.

۳- بستر سازی انعقاد قرارداد بیمه‌گران پایه با مراکز تشخیصی درمانی خصوصی

بیشترین منافع این کار متوجه بیمه شدگان بوده و تسهیل در ارائه خدمات و افزایش رضایت افراد جامعه بیمه شدگان را فراهم آورده و از رفت و آمدهای مکرر بیماران فی مابین بیمه پایه، تکمیلی و بیمارستان جلوگیری خواهد کرد. دلیل عمده عدم انعقاد قرارداد بخش خصوصی با بیمه گران پایه تأخیر طولانی در پرداخت های بیمه گران پایه به این مراکز است که با حسن تعامل و پیگیری بیمه گران پایه اعم از سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت و استفاده از الزامات قانونی توسط وزارت بهداشت قابل بهبود و ارتقاء می باشد.

۴- تعریف کلوزها یا بسته‌های بیمه ای درمان با نرخ یکسان در صنعت بیمه

این کار توسط شرکت‌های بیمه‌گر در سندیکای بیمه گران با تأیید و نظارت بعدی آن توسط بیمه مرکزی قابل تحقق خواهد بود، بصورتیکه مزیت رقابتی شرکتها در ارائه خدمات با سرعت و کیفیت بهتر به بیمه شدگان باشد و نه حق بیمه کمتر .
از طرفی عملیاتی شدن این کار موجبات حذف مناقصه های ریالی در رشته بیمه های درمان توسط بیمه گذاران را فراهم کرده و راه سوء استفاده بیمهگذاران بزرگ از فرایند مناقصه را مسدود خواهد ساخت.

۵- نظارت فنی

علاوه بر نظارت بیمه مرکزی و سندیکای بیمه گران بر صدور بیمه نامه ها و الزام ارائه نرخ فنی و کارشناسی متناسب با تعهدات بیمه نامه ، نظارت بر پرداخت خسارتها از ضروریات انکارناپذیر بوده و نیاز به تقویت جدی دارد:
الف- نظارت بر ضرورت انجام هزینه ها از طریق عملیاتی کردن راهنماهای بالینی که متولی اصلی آن وزارت بهداشت است لیکن امکان تسری آن به صنعت بیمه و تقویت آن توسط بیمه گران تکمیلی وجود دارد.
ب-پرونده الکترونیک سلامت، توسعه بسترهای نرم افزار نظارتی در شرکتهای بیمه و صنعت بیمه شامل توسعه هوش مصنوعی (BI) و همچنین بستر سازی برای توسعه نرم افزاری و احیانأ فعالیت شرکتهای TPA
ج- فرهنگ سازی برای توسعه پزشکی مبتنی بر شواهد بالینی (EBM)evidence based medicine)) در میان دست اندرکاران صنعت بیمه ،شرکتهای بیمه ای و نمایندگان و همچنین کلیه آحاد جامعه – هدف پزشکی مبتنی بر شواهد توجه همزمان به هر سه آیتم:
الف -شواهد و مستندات علمی موجود
ب- مهارت بالینی پزشک و
ج- ارزشهای بیمار(ترجیحات،نگرانی ها و توقعات بیمار) در تشخیص و درمان بیماریهاست و با التفات همزمان به این سه مورد، بسیاری از خدمات تشخیصی درمانی غیر ضروری و فاقد اندیکاسیون علمی از فرایند درمان بیمار حذف خواهد شد.
د- نظارت تخصصی بر تک تک تعهدات درمانی توسط بیمه گران. –استفاده از دستگاه لنزومتر برای کنترل هزینه های عینک و تهیه کاردکس و سوابق شخصی برای کلیه بیمه شدگان در حوزه خدمات دندانپزشکی نمونه ای از این نظارات تخصصی بیمه گران است.

۶- تعریف طرح های تبلیغاتی توسط بیمه گران برای مشارکت افراد بیمه شده در کنترل خسارت

در بیمه شدگان تکمیلی درمان بویژه قراردادهای با تعهدات با سقف تعهدات بالا یا بدون سقف ، از طرف بیمه شده صرفأ انگیزه هزینه کردن داریم (چرا که حق بیمه مازاد و اختیاری پرداخت می کنند) و انگیزه ای جهت کنترل هزینه های غیر ضروری وجود ندارد
اختصاص بخش بسیار کوچک بعنوان مثال معادل نیم درصد خسارات درمان هر یک از سنوات گذشته به اهداء جایزه ای بعنوان جایزه سلامت که در پایان قراردادهای درمان از طرف شرکتهای بیمه گر به قید قرعه به افراد فاقد هزینه های درمان پرداخت می‌گردد.
(مثلأ سکه بهار آزادی) می تواند مشارکت کلیه بیمه شدگان در کنترل هزینه های غیر ضروری را به همراه داشته باشد و کارکرد آن مشابه تخفیف عدم خسارت بیمه های ثالث اتومبیل و حتی فراتر از آن می باشد.

۷- اتفاق نظر بیمه گران مبنی بر عدم پرداخت هزینه های غیر ضروری

( تشکیل کمیته علمی درمان در سندیکای بیمه گران با حضور پزشکان متخصص و صاحب نظر جهت بررسی هزینه ها بعنوان مثال هورمون رشد- داروهای غضروف ساز- سایر شبه داروها و خدمات غیر موثر) و اتخاذ تصمیم واحد بیمه گران و ایجاد وحدت رویه در این زمینه موجبات کاهش بخشی از هزینه های غیر ضروری درمان را فراهم خواهد ساخت.

۸- اطلاع رسانی و فرهنگ سازی در مورد هزینه های القائی و غیر ضروری به بیمه شدگان

این کار از طریق الف- کلیپ های تصویری ب- درج موضوع در بند قراردادها ج- از طریق رسانه ها – قابل انجام است که باعث افزایش اطلاعات مردم و کمتر کردن اثر عدم تقارن اطلاعاتی Asymmetry of information بین بیمار و پزشکان خواهد بود.

۹- توسعه روشهای پیشگیری از بیماری از قبیل خود مراقبتی و تغییر سبک زندگی

از مواردی است که لازم است علاوه بر ارگان های متولی سلامت،شرکت های بیمه گر نیز در این راستا سرمایه گزاری و فرهنگ سازی نمایند.این موارد جزء اولویتهای اصلی در برنامه ریزی سلامت کشورهای توسعه یافته بوده و عنایت به آن و افزایش اطلاعات توده مردم در این خصوص،بخشی از وظیفه نظارتی سازمان های متولی را پوشش داده و جبران می کند که مطمئنأ کاهش هزینه های غیر ضروری را به همراه خواهد داشت.

۱۰- ثبت سوابق خسارتی و بدهی حق بیمه برای بیمه گزاران در سامانه نرم افزاری واحد بیمه مرکزی

لازم است این سامانه قابل رویت و دسترسی توسط کلیه بیمه گران باشد. بیمه گزاران بزرگ با تکیه بر حجم بالای پرتفوی در سالهای متوالی فی مابین بیمه گران مختلف صنعت جابجا شده و علاوه بر ضریب خسارت درمان بالا بعضأ میزان حق بیمه معوق بالایی در کارنامه خود دارند. به اشتراک گذاشتن این اطلاعات در سامانه واحد نرم افزاری مطمئنأ بر تصمیم بیمه گران جدید در انعقاد قرارداد با این قبیل بیمه گزاران مثمر ثمر خواهد بود و علاوه بر منافع شفاف سازی اطلاعاتی جهت بیمه گران، بیمه گذاران نیز تشویق به پرداخت به موقع بدهی خود خواهند شد.

۱۱- تغییر،تعدیل کارمزد نمایندگان و کارگزاران در رشته بیمه درمان تکمیلی در قراردادهای تکراری

با توجه به اشتیاق موجود جهت اخذ پوشش و فرهنگ سازی صورت گرفته در رشته بیمه های درمان به نظر میرسد اطلاعات کافی و وافی از این رشته بیمه ای نزد بیمه گذاران و بیمه شدگان وجود داشته و غالب قراردادها مربوط به بیمه گذارانی است که بصورت ثابت و طی سنوات متوالی استمرار و تکرار انعقاد سالیانه قرارداد درمان داشته و در کلیه این سالها نمایندگان یا کارگزاران بدون انجام کار خاصی از کارمزد مقرر برخوردار میگردند، لذا میتوان کارمزد را صرفأ برای بیمه گذاران جدید درمان اختصاص داد یا کلأ نسبت به کاهش تدریجی آن با احتیاطات لازم اقدام نمود که این کار خود موجبات تحرک و پویایی بیشتر نمایندگان و کارگزاران جهت فعالیت در سایر رشته های بیمه ای بویژه رشته بیمه های زندگی را فراهم خواهد کرد.

۱۲- تغییر رویه دریافت حق بیمه از بیمه گزاران

رویه دریافت حق بیمه یکجا، یا حداقل دریافت درصد قابل توجهی از آن در ابتدای قرارداد از طرف بیمه گزاران و کسر بعدی آن از حقوق ماهیانه بیمه شدگان ، در صورت هماهنگی و حرکت تدریجی بیمه گران به این سمت قابل تحقق خواهد بود.

۱۳- کمرنگ کردن پرتفوی محوری و توسعه تفکرسود محوری در شرکت‌های بیمه

این روند باید در شرکتهای بیمه گر رسوخ نماید . بیمه مرکزی و سایر حوزه های دست اندرکار و رسانه ای نیز می تواند با رتبه بندی شرکتهای بیمه بر اساس سود واقعی (و نه حجم پرتفوی) به توسعه این تفکر و خط مشی کمک نمایند.

۱۴- انحصاری شدن شرکت بیمه گر درمان تکمیلی

در صورتیکه به فرض محال ،مراتب مذکور و سایر راهکارهای موجود، در یک بازه زمانی دو سه ساله پاسخ متناسب به همراه نداشته باشد و همچنان نسبت بالای خسارت درمان بعنوان تهدید جدی برای صنعت بیمه باقی بماند پیشنهاد مبنی برmonopole شدن شرکت ارائه دهنده خدمات بیمه درمان تکمیلی در صنعت( بر اساس نظر بیمه مرکزی فقط یک شرکت بیمه در حوزه درمان فعالیت نماید) که سبب تجمیع تدریجی کلیه قراردادهای بیمه درمان تکمیلی نزد یک شرکت بیمه و ارائه نرخ فنی و تضمین حذف برگزاری مناقصات بیمه های درمان و همچنین حذف نرخ شکنی های موجود خواهد بود.